Cięcie cesarskie
Dane statystyczne
Aktualnie 1 na 5 kobiet na świecie rodzi metodą cięcia cesarskiego, natomiast w Polsce odsetek ten dochodzi do 45%. Zwiększona liczba cięć cesarskich może być spowodowana rozwojem medycyny perinatalnej, a przede wszystkim badań diagnostycznych dzięki którym częściej można wykryć nieprawidłowości u rozwijającego się płodu. Niektóre kobiety poddają się cięciu ze względu na nieprzewidywalny charakter porodów naturalnych i zwykłej obawy przed wielogodzinnym bólem, który towarzyszy podczas porodu, co nie zmienia faktu, że o przystąpieniu do cięcia cesarskiego decyduje lekarz.
Czym jest cięcie cesarskie?
Jest zabiegiem chirurgicznym w celu rozwiązania ciąży i polega na przecięciu wszystkich warstw powłok brzusznych w tym skóry, tkanki podskórnej, powięzi, otrzewnej i mięśnia macicznego, a następnie wyjęciu dziecka wraz z łożyskiem z macicy. Cięcie wykonywane jest w dolnej części brzucha tak aby nie zaburzyć przebiegu pasm włókien mięśni macicy i obejmuje granicę części aktywnej brzucha (kurczliwej części ) oraz nieaktywnej części macicy (dolny odcinek i szyjka macicy) tak więc " efekt kosmetyczny " nie odgrywa tu największej roli. Niemniej jednak taka ingerencja chirurgiczna wiąże się z pozostawieniem blizny, a także dość często dochodzi do dysfunkcji obszaru objętego zabiegiem operacyjnym dochodzącym do głębszych warstw tkanek.
Mimo dużej popularności tego zabiegu ponad połowa kobiet nadal nie jest świadoma prawidłowego postępowania po operacji, rehabilitacji i podstawowej pielęgnacji blizny będące ważnym elementem w zmniejszeniu dyskomfortu i szybszym procesie regeneracji i przywracania sprawności tkance.
Niniejszy artykuł będzie dotyczył więc prawidłowego procesu higieny i pielęgnacji blizny na różnych etapach gojenia się rany, a także sposobu zwiększania mobilności i pracy operowanego obszaru przy użyciu urządzenia Icoone® jako nieinwazyjnego sposobu pracy na tkance łącznej. Aby zrozumieć cały proces powstawania blizny należy prześledzić poszczególne etapy zachodzące w tkance.
Proces gojenia się rany ciętej i powstawanie blizny
Uraz prowadzący do przerwania powłoki skórnej wyzwala kaskadę biologicznych procesów naprawczych, których końcowym celem jest przywrócenie anatomicznej i funkcjonalnej integralności skóry. Proces gojenia przebiega w czterech nakładających się na siebie etapach.
Faza I zaczyna się bezpośrednio po urazie i naruszeniu ciągłości skóry, najważniejszą rolą odgrywają czynniki krzepnięcia. Płytki krwi wchodzą w kontakt z włóknami kolagenowymi i elementami macierzy pozakomórkowej. To wyzwala proces uwalniania ważnych czynników wzrostu i elementów układu krzepnięcia. Ten proces prowadzi to wytworzenia się włóknikowego skrzepu w obrębie rany będący naturalnym opatrunkiem.
Faza II zapalna nasila się w ciągu 24h. Kumulacja granulocytów obojętnochłonnych ma na celu oczyszczenie rany z obcego materiału, bakterii i obumarłych własnych komórek na drodze fagocytozy. Ta faza może trwać do kilku dni. Neutrofile i mastocyty również stanowią marker komórkowy tego etapu i wydzielają substancje biologicznie aktywne jak enzymy , histamina i aminy, które decydują o wystąpieniu typowych cech klinicznych procesu zapalnego wokół rany. Gdy pojawiają się mastocyty następuje zakończenie tej fazy i przejście do 3 etapu czyli fazy proliferacyjnej.
Faza III proliferacyjna polega na migracji makrofagów, których celem jest kontynuacja fagocytozy i uwalnianie czynnika wzrostu TGF-beta. Gdy rana zostanie oczyszczona następuje napływanie fibroblastów i tworzy się pozakomórkowa macierz stanowiąca szkielet potrzebny do odbudowy struktury uszkodzonych tkanek. Bardzo ważną rolę odgrywa czynnik TGF-beta, który reguluje funkcje fibroblastów. W tej fazie gojenia od około 8. do 14. dnia po urazie, zaczynają dominować fibroblasty. W wyniku proliferacji wnikają w obrąb macierzy włóknikowej i produkują włókna kolagenowe.
Faza IV dojrzewania ( przebudowy ) gdzie fibroblasty stymulowane przez czynniki wzrostowe, różnicują się w miofibroblasty i odpowiedzialne są za obkurczanie rany. Pod koniec tego procesu miofibroblasty ulegają apoptozie. Faza ta może trwać nawet do pół roku i charakterystycznym zjawiskiem w tej fazie jest degradacja kolagenu typu III, który dominuje początkowo w fazie proliferacji, a następnie zastępowany jest kolagenem typu I. Proces ten zwiększa wytrzymałość mechaniczną rany. Pod koniec tej fazy naczynia krwionośne w obrębie rany ulegają zanikowi na drodze apoptozy i blizna traci swoje cechy rumieniowe.
Jak więc odróżnić bliznę świeżą od blizny dojrzałej i jaki czas dzieli te dwa etapy?
Przede wszystkim musimy zwrócić uwagę na kolor blizny. W początkowym okresie gojenia blizna przybiera czerwone zabarwienie, co jest ściśle związane z wrastaniem naczyń włosowatych pomiędzy włókna kolagenowe tworzone przez fibroblasty. Taki stan może utrzymywać się do 6 miesięcy od urazu, więc taką bliznę należy traktować jako świeżą.
Blizna dojrzała jest mniej elastyczna, lśniąca i jaśniejsza od otaczającej skóry. W tej fazie proces przebudowy blizny związany jest z zahamowaniem proliferacji fibroblastów, zanikiem komórek mikronaczyń krwionośnych oraz degradacją włókien kolagenu typu III i zastępowaniem ich przez mocniejsze włókna typu I.
Przejście więc z etapu blizny świeżej w bliznę dojrzałą będzie w momencie, kiedy zauważymy zmieniający się koloryt blizny, mówiąc prościej, kiedy zacznie blednąć. Zrozumienie wszystkich tych etapów jest więc istotne w podjęciu działań o charakterze pielęgnacji i ewentualnej stymulacji przy mobilizacji tkanki.
Pielęgnacja i higiena blizny po cięciu cesarskim
Higiena blizny
W pierwszych dniach po zabiegu świeża rana jest chroniona opatrunkiem. Należy wtedy uważać, aby nie zmoczyć opatrunku np podczas mycia, a w razie zachlapania niezwłocznie trzeba zmienić na nowy. Po zdjęciu opatrunku ranę należy regularnie przemywać 2-3 razy dziennie letnią wodą z hipoalergicznym mydłem lub delikatnymi żelami myjącymi jako preparaty oczyszczające ranę, które usuwają zanieczyszczenia oraz resztki wysięku co pozwala utrzymać ranę w czystość i odpowiedniej wilgotność. Po tej procedurze należy osuszyć miejsce jednorazowym ręcznikiem. Używanie tradycyjnych ręczników będzie niewskazane, ponieważ mogą być siedliskiem wielu drobnoustrojów i bakterii. Bielizna najlepiej z naturalnej bawełny powinna być nieuciskająca i wygodna i delikatna, aby nie drażnić operowanego miejsca.
Gdy nastąpi zdjęcie szwów powierzchownych najczęściej po 8-10 dniach można zastosować specjalne plastry ściągające, które chronią przed ponownym otwarciem się blizny co niestety zdarza się często. Szwy założone w głębszych warstwach tkanek ulegają rozpuszczeniu po czasie.
Pielęgnacja blizny
Kiedy rana ulegnie zasklepieniu ( 2-3tyg ) i nie będzie już widocznych strupków opatrunki można złożyć tylko wtedy, gdy udajemy się do lekarza na wizytę kontrolną, aby chronić bliznę przed otarciem np przez założone ubrania. Na tym etapie możemy stosować już żele silikonowe w celu utrzymania odpowiedniego nawilżenia. Taka forma pielęgnacji zabezpiecza bliznę przed czynnikami zewnętrznymi. Aby osiągnąć zadowalające efekty, żel silikonowy na blizny należy stosować regularnie min przez 3 pierwsze miesiące min 2x dziennie kiedy blizna jest świeża. Niewielką ilość żelu należy nałożyć na dokładnie umytą i osuszoną powierzchnię blizny i delikatnie wmasować kolistymi ruchami 2-3 minuty opuszkami palców. Żele silikonowe mają delikatną formę i zwykle są beztłuszczowe, wchłaniają się szybko i pozostawiają czucie komfortu i gładkości.
Dodatkowo przydatne okażą się preparaty odbudowujące warstwę hydrolipidową naskórka, której zdecydowanie brakuje na powierzchni blizny dlatego, że blizna pozbawiona jest gruczołów łojowych i potowych, dzięki którym możliwe jest wytworzenie warstwy hydrolipidowej wraz z komórkami naskórka i naturalnym czynnikiem nawilżającym (NMF ). Bez tych elementów odtworzenie płaszcza hydro-lipidowego jest niemożliwe. Takie produkty zapewnią zabezpieczenie miejsca blizny przed nadmiernym wysuszeniem, gdyż zapewnienie odpowiedniej wilgotności jest ważnym elementem prawidłowego procesu gojenia się rany. Na tym etapie pielęgnacji należy również chronić bliznę przed promieniowaniem UVA i UVB, chlorowaną wodą, intensywnym wysiłkiem oraz wszelkiego rodzaju podrażnieniom przez bodźce zewnętrzne.
Skoro proces gojenia się blizny przebiega prawidłowo przy odpowiedniej pielęgnacji, skąd więc biorą się przykurcze czy zrosty w tkance powodujące uczucie ciągnięcia i ogólnego dyskomfortu?
Wszystko odbywa się za sprawą mikrowakuolarnej sieci, która została dogłębnie przebadana od 2005r przez prof. Jean-Claude Guimberteau- pioniera i specjalisty w dziedzinie struktury skóry i tkanki łącznej. Według profesora ludzki organizm można potraktować jako żywą i ciągłą materię za sprawą mikrowakuolarnej sieci złożonej głównie z kolagenu i elastyny ( MCDAS- Multimicrovacuolar Collagen Dynamic Absorption System ), która przenika całe ciało. Sprawia to, że pomiędzy skórą, tkanką podskórną, naczyniami krwionośnymi, ścięgnami i mięśniami występuje ciągłość histologiczna, łącząca wszystkie struktury razem. Włókna te są wzajemnie ze sobą połączone, a siły działające z zewnątrz są rozkładane i przenoszone na pozostałe włókna z którymi są również połączone i dochodzą do głębszych warstw tkanek. Budowa takiej sieci zapewnia niezwykłą odporność i wytrzymałość na bodźce mechaniczne działające z zewnątrz.
Aby uprościć zrozumienie mechanizmu działania tego systemu tkankowego wystarczy unieść fałd skórny do góry i go puścić. Z pewnością wróci do swojego stanu pierwotnego. Drugim zjawiskiem, który możemy zaobserwować np po operacji jamy brzusznej jest przykurcz i uczucie ciągnięcia. To dokładnie za sprawą tej samej sieci, która została przerwana i straciła swoją integralność, a tym samym została zaburzona jej funkcja mechaniczna.
Mobilizacja blizny po cięciu cesarskim
Czym jest mobilizacja blizny?
Przerwane struktury tkankowe, w tym wyżej opisanej mikrowakuolarnej sieci sprawia, że operowane miejsce jest dysfunkcyjne. Mobilizacja blizny i obszaru wokół ułatwia powrót tkance do stanu przed operacją. Szybkie działania w tym kierunku pozwalają uniknąć powstawania zrostów czy zgrubień w tkance. W innym wypadku i zaniedbań w rehabilitacji takiego miejsca, może skutkować znacznie dłuższym i pracochłonnym procesem nad mobilizacją blizny.
Ważnym elementem jest st przywrócenie funkcjonalności i ruchomości tkankom i warto wdrożyć techniki delikatnego masażu już na pierwszych etapach gojenia się blizny.
We wczesnych etapach od 3-4 tyg można zastosować delikatne uciski na tkankę, ale lepiej zrobić to dookoła ciętego miejsca i na dalszej części powierzchni brzucha pod warunkiem, że nie sprawia to bólu i dyskomfortu.
Wyjątkowo, kiedy obszar wokół blizny jest twardszy i wyraźnie wyczuwalny pod palcami można wykonać delikatny masaż ruchami kolistymi bezpośrednio na ciętym miejscu bez uciskania.
Zastosowanie Icoone® w celu przywrócenia prawidłowej mobilizacji tkanki po cięciu cesarskim
Icoone® jest urządzeniem do stymulacji tkanki łącznej w sposób nieinwazyjny i bezpieczny wykorzystując działanie podciśnienia. Dodatkowo opatentowana technologia ruchu głowicy z zamieszczonymi mikrootworami zapewnia bardzo dokładną i precyzyjną stymulacje na skórze dając 1180 bodźców na 1dmɜ w czasie 1 min. Oznacza to, że mikrootwory dostarczają bodźce do tkanki, a przede wszystkim do mikrowakuolarnej sieci, która oplata wszystkie tkanki. Ważne jest więc opracowanie tkanek dookoła blizny, aby niwelować uczucie ciągnięcia i przygotować obszar poddany zabiegowi.
Każdy program w Icoone® jest odpowiednio dopasowany do problemu, a parametry ustawione są tak, by zapewnić bezpieczeństwo pracy na tkance, szczególnie takiej poddanej ingerencji chirurgicznej. Dlatego Icoone® posiada całą gamę programów medycznych, dzięki którym możliwa jest szybsza rekonwalescencja obszarów poddanych zabiegowi oraz rehabilitacja miejsca zabiegowego.
Programy Icoone® medyczne stosowane w celu opracowania blizny
Aby zastosować odpowiedni program należy przeprowadzić wywiad z ustalić na jakim etapie regeneracji jest tkanka. Omówiony szczegółowo wyżej proces gojenia się rany ułatwi dobranie odpowiedniego programu, tak by dostosować stymulację urządzenia do tkanki w sposób bezpieczny, przynoszące pozytywne rezultaty.
Programy medyczne na bliznę
NOVASKIN-
Można zastosować jeszcze w czasie kiedy założone są szwy. Program ułatwia drenaż obrzękniętej tkanki i zmniejsza stan zapalny w okolicy zabiegowej. Ruchy wykonywane są tylko na zewnątrz od szwów, bez kontaktu głowicy z raną. Należy zachować sterylność i zabieg wykonać najlepiej w rękawiczkach. Z uwagi na krótki czas pooperacyjny, pacjentki zwykle przebywają w szpitalu i wykonanie takiego zabiegu odbywać by się mogło w placówce medycznej wyposażonej w urządzenie Icoone®. Drugim aspektem, który przemawia za trudnością wykonania zabiegu w tym etapie jest zwyczajnie czas, kiedy pacjentka przebywa w domu z nowo narodzonym dzieckiem zaraz po wypisaniu ze szpitala. Trudno mówić wtedy o dojazdach do miejsca gdzie zabieg można było by przeprowadzić, a tym bardziej w momencie kiedy towarzyszy jeszcze ból pooperacyjny i sylwetka jest na pół zgięta z powodu uczucia ciągnięcia tkanek.
SKINREPAIR
Program ten stosuje się po zdjęciu szwów ( od 2 tyg do pół roku ) kiedy blizna jest świeża i można go wykonać w pierwszych miesiącach tylko dookoła rany ( wzdłuż blizny pozostawiając margines od blizny ) tworząc krzywiznę łódki. Taka procedura spowoduje rozluźnienie i przygotowanie tkanki. Najlepiej jeśli podczas zabiegu klientka będzie mieć założone plastry ściągające bliznę, które ochronią przed ponownym otwarciem się rany, a najlepiej zabieg wykonać tydzień po zdjęciu szwów. Wszystko zależy też od procesu regeneracji tkanek, więc aby zachować bezpieczeństwo, zabieg bezpośrednio na bliźnie można przeprowadzić po 3 miesiącach od zdjęcia szwów lub w momencie kiedy blizna zacznie zmieniać kolor na bledszy (zgodnie z procesem gojenia i powstawania blizny opisanym wyżej). Dla przypomnienia świeża blizna jest zwykle czerwona, co jest związane z wplataniem się naczyń krwionośnych między włókna, więc bezpośrednia stymulacja mogłaby doprowadzić do stanu zapalnego, czego na tym etapie powinniśmy unikać, aby nie doprowadzić do ponownego otworzenia się blizny. W tym czasie pacjentka powinna pielęgnować bliznę w domu schematem opisanym w środkowej części artykułu i bliznę bezpośrednio może masować opuszkami palców z użyciem preparatów nawilżających i natłuszczających, a zabieg i program Skinrepair wykonać można dookoła tkanek w celu przywrócenia ich funkcji i mobilności.
FINAL
Tego programu nie wykorzystuje się w pierwszych miesiącach po cięciu cesarskim lecz jest wykorzystywany, gdy od operacji minęło ok 1 roku lub dla osób które nadal po wielu latach od operacji wyczuwają zgrubienie w tkance i mają słabą ruchomość tego obszaru. W tym przypadku należy opracować tkankę we wszystkich możliwych płaszczyznach, aby zmobilizować tkanki do pracy i odseparować zrosty blokujące swobodną ruchomość. Jeśli w pierwszych miesiącach prawidłowo postąpimy z pielęgnacją i zwiększaniem ruchomości operowanego miejsca to wybór programu Final będzie zbędny dlatego, że opracowane i przygotowane tkanek na różnych głębokościach pozwoli osiągnąć pożądany efekt. Do tego pomocna może okazać się praca z fizjoterapeutą, który dobierze odpowiednie ćwiczenia mające na celu przywrócenie ciała do stanu sprzed ciąży. Rehabilitacja poporodowa i ćwiczenia skupiają się przede wszystkim na pracy nad mięśniami miednicy mniejszej oraz mięśniami Kegla i dotyczą kobiet zarówno po poradzie naturalnym, jaki i po cięciu cesarskim. Jeśli jest to możliwe, pacjentki powinny wykonywać ćwiczenia będąc jeszcze na oddziale. Przebyty poród czy cięcie cesarskie powinno więc wiązać się z holistyczną i kompleksowa terapią zapewniająca zmniejszenie dolegliwości i dyskomfortu w miarę możliwości pacjentki, gdyż zdajemy sobie sprawę, że czas i trud poświęcony nad opieką noworodka wywraca czasami życie do góry nogami i wiele kobiet zapomina o sobie w tym ciężkim, ale szczególnym czasie. Zachęcamy więc do korzystania z profesjonalnych porad i nie bójmy się zadawać pytania specjalistom z różnych dziedzin nauk czy rehabilitacji dotyczących procesu rekonwalescencji poporodowej , którzy wesprą i pomogą w czasie wątpliwości i niepewności.
Bibliografia:
BLIZNA PO CIĘCIU CESARSKIM
https://gdzierodzic.info/bazawiedzy/na-czym-polega-cesarskie-ciecie/?gclid=CjwKCAjw95D0BRBFEiwAcO1KDMptdSJCaPftEu7D8_b6OiweKF1921MQn9PqVlrNkTFC0V9tQ9yuthoCs9wQAvD_BwE# ( dostęp 01.04.2020r ).
https://sutricon.pl/wszystko-o-bliznach/mobilizacja-blizny-po-cesarskim-cieciu/ (dostęp 01.04.2020r).
https://www.baglaj.com.pl/wp-content/uploads/2019/02/Blizny-DE-2-2014.pdf (dostęp 02.04.2020r).
https://www.ptgin.pl/sites/default/files/page- 2019/Rekomendacje%20Polskiego%20Towarzystwa%20Ginekolog%C3%B3w%20i%20Po%C5%82o%C5%BCnik%C3%B3w%20dotycz%C4%85ce%20ci%C4%99cia%20cesarskiego_1.pdf (dostęp 03.04.2020r).
Przeciwwskazania do zabiegu:
Przeciwwskazania bezwzględne:
• choroba nowotworowa
• ostre choroby wątroby i nerek
• nieuregulowane nadciśnienie
• leczenie przeciwzakrzepowe
• żylaki w stanie zapalnym
• tętniaki
• ciąża do 3 miesiąca
• gorączka
• choroby infekcyjne
Przeciwwskazania względne:
• karmienie piersią
• cukrzyca
• menstruacja
• terapia hormonalna
• zaburzenia hormonalne
• zaburzenia metaboliczne
• zaburzenia tarczycy
• zaburzenia krzepnięcia krwi
•
choroby autoimmunologiczne
Przeciwwskazania do zastosowania lasera 915nm i światła LED 650nm:
• uczulenie na światło
• epilepsja
• ciąża
• leki i zioła fotouczulające
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• choroby autoimmunologiczne
Przeciwwskazania lokalne:
• wystające znamiona barwnikowe
• tłuszczaki
• guzki i niezdiagnozowane zmiany
• przepukliny
• żylaki (bez stanu zapalnego)
• naczyniaki
• botoks
• wypełniacze
• nici
• opryszczka
• trądzik ropny/różowaty